Ārsta dilemma: kad izglābt prēmiju
"Nav ticamu medicīnisko kritēriju, lai pārliecinātos, vai [priekšlaicīgs] bērns ir dzīvotspējīgs" ... Gautham K. Suresh
Jaundzimušo atdzīvināšanas telpa bija neērti karsta - temperatūra tika noteikta augstu, lai novērstu tikko dzimuša bērna ķermeņa temperatūras strauju samazināšanos. Mūsu neonatoloģijas komanda pabeidza papīru ar bērnu, kuru tikko atdzīvinājām, kad māsa paceļ savu galvu: "Neatstājiet vēl!"
Māsas praktizētājs komandā iedziedāja. Viņam nebija vajadzības kaut ko vairāk pateikt. Bērns, kas dzimis pirms 37 grūtniecības nedēļām, tiek uzskatīts par priekšlaicīgu, un tam ir lielāka iespēja saslimt ar komplikācijām un nāvi nekā bērns, kurš piedzimis pilnā laika posmā, no 37 līdz 41 nedēļām. Zīdaiņi, kas dzimuši tikai 23 nedēļās, ir tik pāragri, ka - kad viņi izdzīvo - daudzi nonāk pie smagiem traucējumiem, tostarp garīga atpalicība, cerebrālā trieka, aklums un kurlums.
Šī iemesla dēļ tiem, kas strādā jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļās (NICUs), bieži vien ir neiespējami lēmumi: nodrošināt bērnus ar intensīvu aprūpi, kad viņi dzimuši, vai atgriezties, nevis iejaukties.
Ideālos apstākļos dzemdību speciālisti lietotu medikamentus, lai mēģinātu apturēt priekšlaicīgus kontrakcijas. Tas dotu man, neonatologam, laiku runāt, lai izskaidrotu priekšlaicīga bērna riskus, komplikācijas un ārstēšanas iespējas.
Sakarā ar 23 nedēļas dzimušo bērnu drūmo prognozi es arī piedāvātu vecākiem iespēju izmantot tikai „komforta aprūpi”, kas nozīmē, ka mēs tikai sildīsim, sausajam un iesaiņosim bērnu, un ļaut vecākiem to turēt. Parasti bērns ātri nomira.
Šajā gadījumā mātes darbs bija veiksmīgs, un mums nebija laika apspriest šīs iespējas.
Blakus, piegādes telpā, dzemdību speciālists, rezidents un medmāsas apmeklēja pacientu, kurš nebija vecāks par 14 gadiem.
Es sevi iepazīstināju un jautāju, vai viņiem ir kādi jautājumi. Meitenes māte satricināja galvu. Kad es aizgāju, dzemdniecība sekoja man. "Viņa saka, ka viņa nezināja, ka viņa ir stāvoklī līdz šorīt, " viņš teica. Meitene bija devusies pie ārsta sāpes vēderā, atklājusi, ka viņa bija grūtniece un strādājusi, un pēc tam šeit steidzās uz priekšu.
Viņš piebilda: "Ultraskaņa saka, ka viņa ir 23 nedēļas; mēs tikko atkārtojām ultraskaņu, un viņa patiesībā varēja būt vairāk kā 22. Es teicu ģimenei, ka jūs puiši paskatīsieties uz bērnu, kad tas ir piedzimis, un izdomāt, vai tas ir dzīvotspējīgs vai nē. "
Es baidos, jo nav uzticamu medicīnisko kritēriju, lai pārliecinātos, vai bērns ir dzīvotspējīgs. Līdz pirms pāris desmitgadēm ārsti parasti izmantoja tādus kritērijus kā jaundzimušo acu plakstiņi: ja bērna acu plakstiņi bija slēgti un nevarēja to atvērt, ārsti domāja, ka bērns to nedarīs. Pētījumi vēlāk parādīja, ka šis tests bija kļūdains.
Labākais prognozētājs ir precīzs gestācijas vecuma aprēķins, kas aprēķināts no pēdējās menstruācijas dienas, no ultraskaņas agrīnā grūtniecības laikā (vēlāk ultraskaņas ir mazāk ticamas) vai no in vitro apaugļošanas. Šim pacientam nebija šādu precīzu aprēķinu.
Atpakaļ uz atdzīvināšanas telpu ieradās elpošanas terapeits, lai piestiprinātu elpošanas aprīkojumu. Ar visu komandu sapulcēju, ka, ja māte nebija pārliecināta par viņas datumiem; 23 nedēļas bija tikai minējums. Mēs vienmēr varam izņemt dzīvības atbalstu pēc tam, kad mēs to uzsākaim, bet tas būtu katastrofāla kļūda, ja bērns mirst, kļūdaini pieņemot viņas grūtniecības vecumu.
Tajā brīdī piegādes medmāsa aicināja: "Bērnu atnākšana!"
Parasti dzimšanas skatīšanās izraisa brīnumu. Lai redzētu jaunu dzīvi, dzirdētu viņa skaļi protesta saucienus, lai redzētu viņa ekstremitāšu sitienu un viņa ādas mirdzošo rozā krāsu, kad skābeklis plūst viņa ķermenī - šie mirkļi aizpilda mani ar godu, pat pēc liecības. viņiem laiku pa laikam.
Ļoti priekšlaicīgs bērns ir atšķirīgs. Lielākā daļa ir piedzimuši un klusuši. Viņu ādai ir neveselīga tumšā krāsa, un no tās bieži tiek pārklātas purpura zilumi. Tie ir tik mazi un trausli.
Šis bērns ātri parādījās, viņas ķermenis slīdēja, pārklājoties ar amnija šķidrumu un asinīm. Mēs ātri novietojām viņu uz siltas atdzīvināšanas gultas.
Viņai bija plāna, gandrīz caurspīdīga āda, zilumi pār viņas stumbru un nemainīgas ekstremitātes. Viņa patiešām izskatījās ļoti priekšlaicīga - noteikti bija 22 nedēļas - un es domāju, ka kaut kur ap 450 gramiem.
Parasti zīdaiņiem, kas sver mazāk nekā 500 gramus, ir ļoti slikta prognoze. Rezultāts nebija labvēlīgs.
Viņai bija vajadzīgs skābeklis. Uz bērna sejas tika novietota maska, lai piespiestu gaisu viņas plaušās, un māsa sasniedza, lai sajustu mazuļa nabassaites. "Sirdsdarbības ātrums ir mazāks par 60, " viņa paziņoja. Bērna krūtīs pieauga ar katru gaisa pieplūdumu, bet citādi viņa bija nekustīga un zila.
Dzemdību rezidents devās istabā un paskatījās uz mazo meiteni. "Ģimene nevēlas nekādus varonīgus pasākumus bērnam, " viņa teica. "Ja bērns cietīs, viņi drīzāk ļaus viņai aiziet."
Mēs ievietojām bērnu plānā caurulī, lai sūknētu skābekli savā ķermenī. Viņas āda lēnām sāka iegūt nedaudz rozā, un viņas sirdsdarbības ātrums palielinājās.
Dzemdību speciālists ienāca. "Gosh, viņa izskatās kā 23 nedēļu, vai ne?" viņš teica. "Vai viņas acu plakstiņi ir kausēti?" Kā bērniņš, bērns lēnām atvēra acis, izvelk savas kājas un izstieptas rokas. Viņas āda kļuva veselīga rozā toni, un viņa enerģiski pārvietoja viņas ekstremitātēm.
Mēs veicām ballarda eksāmenu, lai novērtētu bērna gestācijas vecumu, pārbaudītu muskuļu tonusu, ādu, ausis un citas fiziskas brieduma pazīmes. Mūsu pārsteigumā eksāmens lēš, ka bērna grūtniecība ir aptuveni 25 vai 26 nedēļas. Un viņa svēra 650 gramus; mans vizuālais novērtējums bija bijis neprecīzi. Es priecājos, ka neesmu to izmantojis vai kādu citu tūlītēju iespaidu, lai pieņemtu lēmumu par to, vai atdzīvināt.
Kāpēc tik daudz bērnu ir pāragri? Dažos gadījumos ārsti apzināti piegādā zīdaiņus - piemēram, ja grūtniecības turpināšana rada medicīnisku risku mātei ar nekontrolētu augstu asinsspiedienu. Mūsu gadījumā cēlonis bija neskaidrs.
Šādi spontāni priekšlaicīgas dzemdības ir biežāk sastopamas pusaudžu mātēm un nabadzīgām sievietēm, kurām ir ierobežota izglītība un kas saņem nepietiekamu pirmsdzemdību aprūpi. Mātes smēķēšana, alkohola lietošana, mazs mātes ķermeņa masas indekss, vecums virs 35 gadiem un īss intervāls starp grūtniecēm arī ir saistīti ar neplānotu priekšlaicīgu dzemdību.
Trīsdesmit vai 40 gadus pirms tam, kad bērni, kas dzimuši 28 vai pat 30 nedēļās, nebija atdzīvināti. Laika gaitā uzlabojās jaundzimušo intensīvās aprūpes tehnoloģija un zināšanas un intensīvā aprūpe tiek piedāvāta aizvien zemākiem gestācijas vecumiem.
Bet, uzlabojot spēju glābt bērnus, beigu punkts kļuva neskaidrs. Mūsdienās aptuveni 25 nedēļu priekšlaicīgi dzimušie bērni regulāri tiek nodrošināti ar intensīvu aprūpi, bet parasti 22 nedēļu vecumā. Starp šiem diviem ir bērni "pelēkā zonā".
Ideālā pasaulē lēmumi par šo robežšķērsošanas bērnu aprūpi jāievēro, balstoties uz kopīgas lēmumu pieņemšanas principiem, pamatojoties uz padziļinātām, līdzjūtīgām diskusijām starp vecākiem un veselības aprūpes speciālistiem pirms bērna piedzimšanas.
Tomēr reālajā pasaulē gaidošie vecāki bieži saņem sliktu pirmsdzemdību konsultāciju un nav pietiekami iesaistīti lēmumu pieņemšanā. Pirmsdzemdību darbs parasti attīstās negaidīti, tāpēc pacienti tiek uzņemti steidzami, ja viņiem ir miega traucējumi, ārstēšana un nemiers.
Tomēr labākā pieeja, lai risinātu priekšlaicīgus bērnus, ir novērst viņus un izvairīties no šīm sarežģītajām ētiskajām situācijām. Tā rezultātā neonatologi saskarsies ar mazākiem snap lēmumiem, piemēram, par to, ar kādu es sastapos piegādes dienā, un bērni, viņu ģimenes un sabiedrība gūs labumu.
Šis ir rediģēts izraksts no raksta, kas pirmo reizi parādījās The Washington Post.